غربالگری سه ماهه ی دوم بارداری

اسامی دیگر: AFP Maternal, Maternal Serum AFP, MSAFP, msAFP, Triple Screen, Triple Test, Quad Screen, Quadruple Marker Test,4-marker Screen, Multiple Marker Test
نام رسمی: Maternal Serum Screen

در غربالگری سه ماهه دوم بارداری یا کواد مارکر (multiple marker test) با اندازه گیری فاکتورهای مختلف در خون مادر خطر ابتلا جنین به اختلالات کروموزومی یا نقایص لوله عصبی مانند ستون فقرات شکاف دار را می توان بررسی کرد.
این فاکتورها شامل موارد ذیل هستند. وقتی سه فاکتور اول با هم بررسی شوند، به آزمایش غربالگری سه گانه (triple screen) گفته می شود. اما اگر مورد چهارم یعنی “مهار کننده ی-A” (inhibin A) نیز به موارد مورد ازمایش اضافه شود، به آن غربالگری چهارگانه (quad screen) گفته می شود.
• آلفا فیتو پروتئین (AFP)، پروتئینی است که توسط بافت جنین تولید می شود. همزمان با رشد جنین، تا هفته ی 12 بارداری سطح AFP در خون جنین و مایع آمنیوتیک افزایش می یابد اما بعد از این زمان، مقدار آن به تدریج رو به افول می گذارد. بعضی از AFP ها از طریق جفت به گردش خون مادر راه پیدا می کنند. هنگامی که مقدار زیاد AFP به درون مایع آمنیوتیک وسپس به خون مادر برسد، مشکلات جدی بر سلامت جنین خواهد داشت. به همین ترتیب، از تست AFP برای غربالگری نقایص لوله ی عصبی ستون مهره ی شکاف دار (spina bifida) استفاده می شود. این بررسی ممکن است در غالب غربالگری سه گانه یا چهارگانه انجام شود. گاهی نیز در صورتی که خطر ابتلا به اختلالات کروموزومی جنین مانند سندرم داون (تریزومی 21) یا سندرم ادورادز( تریزومی 18) قبلا در غربالگری سه ماهه اول یا تست cell-free fetal DNA بررسی شده باشد، به تنهایی مورد ارزیابی قرار می گیرد. طبق گفته ی کالج امریکایی متخصصان زنان و زایمان (ACOG)، ازمایش AFP در 85% موارد، قادر به تشخیص نقص لوله ی عصبی است.
• گنادو تروپین کوریونی انسانی (Human chorionic gonadotropin یا hCG) هورمونی است که توسط جفت تولید می شود. در سه ماهه اول بارداری سطح این هورمون در خون افزایش و بعد از سپری شدن این دوران کاهش می یابد. در بارداری هایی اختلال کروموزومی منجر به ابتلا ی جنین به سندرم داون می شود، hCG افزایش و در بارداری هایی که اختلال کروموزومی منجر به سندرم ادواردز می شود، hCG کاهش می باید.
• استریول غیر کونژوگه (Unconjugated Estriol یا uE3) نوعی استروژن است که توسط جنین و از طریق متابولیسم (metabolism) تولید می شود. این روند کبد، غدد آدرنال و جفت را شامل می شود. بعضی از استریول های غیر کونژوگه از جفت عبور کرده و در خون مادر قابل اندازه گیری است. سطح این هورمون از هفته ی هشتم بارداری شروع به افزایش می کند و این روند تا هنگام زایمان ادامه دارد. در بارداری هایی که جنین مبتلا به سندرم داون یا سندرم ادوارد باشد،میزان uE3 کم است.
• مهار کننده- Inhibin A) A) نیز توسط جفت تولید می شود. اینهیبین یک “دایمر” یعنی دارای دو بخش است. گاهی اوقات از این هورمون با عنوان DIA یا مهار کننده ی دایمریک A (dimeric inhibin A) یاد می شود. سطح Inhibin A در خون مادر بین هفته های 14 تا 17 کمی کاهش می یابد و مجددا بالا می رود. در بارداری هایی که جنین مبتلا به سندرم داون است، میزان Inhibin A افزایش می یابد.
وقتی فاکتور چهارم یعنی inhibin A نیز مورد بررسی قرار بگیر، حساسیت و ویژگی غربالگری سندرم داون به مراتب افزایش می یابد. طبق گفته ی کالج امریکایی متخصصان زنان و زایمان (ACOG)، غربالگری سه گانه 69 % موارد سندرم داون را تشخیص می دهد که درصورتی که غربالگری چهارگانه قادر به تشخیص 81% موارد است.
در صورتی که نتایج غربالگری سرم مادر باعث نگرانی شود، آزمایشات تشخیصی مانند آمنیوسنتز یا نمونه گیری از پرزهای جفتی (CVS) توصیه می شود.

نحوه ی نمونه گیری برای انجام آزمایش به چه صورت است؟
نمونه گیری از خون سیاهرگی بازو انجام می شود.
آیا برای اطمینان از کیفیت نمونه اقدامات خاصی مورد نیاز است؟
خیر. آمادگی یا اقدامات خاصی نیاز نیست.

سوالات رایج

روش انجام آزمایش به چه صورتی است؟
غربالگری سه ماهه دوم بارداری، گروهی از آزمایشات است و به ارزیابی خطر ابتلا جنین به اختلالات کروموزومی خاص، مانند سندرم داون (تریزومی21)، سندرم ادواردز (تریزومی 18) یا نقایص لوله عصبی مثل ستون فقرات شکافدار (spina bifida) یا آنانسفالی(عیب مادرزادی کاسه ی سر و فقدان همه یا بخشی از مخ) می پردازد.
این آزمایشات اغلب ترکیبی از غربالگری سه یا چهارگانه هستند زیرا با بررسی همزمان آن ها، نتیجه ی به دست آمده ارزش بیشتری دارد. بعد از بررسی میزان hCG، AFP، استریول غیر کونژوگه و گاهی اوقات اینهیبین A، ملاحظات مربوط به سن، وزن، نژاد و وضعیت دیابتی مادر نیز برای ارزیابی احتمال بروز اختلالات کروموزومی در جنین مد نظر قرار می گیرد.
غربالگری سه ماهه ی دوم یکی از گزینه های پیشنهادی غربالگری دوران بارداری است. سایر گزینه ها عبارتند از :

• غربالگری سه ماهه اول بارداری (first trimester screen)
• آزمایش سل فری DNA جنین (cffDNA)
آزمایش AFP ممکن است به تنهایی یا به عنوان بخشی از غربالگری سه یا چهارگانه، بخصوص وقتی که غربالگری سه ماهه ی اول یا cffDNA انجام نشده باشد، برای بررسی اختلالات جنینی درخواست داده شود. تست AFP برای بررسی ریسک نقایص لوله ی عصبی نیز انجام می شود.

چه زمانی این تست درخواست داده می شود؟
معمولاً بین هفته های 15 تا 22 هفته و 4 روز بارداری این غربالگری انجام می شود.

نتیجه این آزمایش چه چیزی را نشان می دهد؟
نتایج غربالگری حتما باید توسط پزشک یا مشاور ژنتیک تفسیر شوند و اقدامات مورد نیاز برای پیگیری های بیشتر توسط این اشخاص توصیه خواهند شد.
توجه به این نکته ضروری است که نتیجه ی مثبت غربالگری جنبه ی تشخیصی ندارد و تنها نشان دهنده ی خطر بیشتر ابتلا به ناهنجاری هستند. تعداد اندکی از زنانی که نتیجه ی غربالگری سه ماهه ی اول مثبتی دارند، کودکانی با اختلال کروموزومی به دنیا می آورند.
در بارداری هایی که اختلال کروموزومی جنین منجر به سندرم داون (تریزومی 21) می شود، سطح AFP و استریول غیر کونژوگه معمولاً پایین است اما میزان hCG و inhibin A در سطح بالایی است.
در بارداری هایی که اختلال کروموزومی جنین منجر به سندرم ادواردز (تریزومی 18) می شود، میزان استریول غیر کونژوگه و hCG پایین است و میزان AFP می تواند متغیر باشد.
هنگامی که جنینی دارای نقص لوله ی عصبی باز (open neural tube defect) است، شکافی در ستون مهره ها یا سر دارد که منجر به ورود مقادیر بیش از حد مجاز AFP به خون مادر می شود. از مارکر های دیگری برای ارزیابی خطر نقص لوله ی عصبی جنین استفاده نمی شود.

جدول الگوهای آنالیز غربالگری سرم مادران در سه ماهه دوم:

افزایش خطر برای:	hCG	uE3	AFP	Inhibin A
ستون فقرات شکاف دار	طبیعی	طبیعی	بالا	قابل استفاده نیست
آنانسفالی	پایین	پایین	بالا	قابل استفاده نیست
سندرم داون	بالا	پایین	پایین	بالا
سندرم ادواردز	پایین	پایین	متغیر	قابل استفاده نیست

 

در صورتی که نتیجه ی غربالگری مثبت شود، برای تایید و تشخیص نهایی آزمایشات بیشتری نیاز است. مانند سونوگرافی با وضوح بالا، آمنیوسنتز و آنالیز کروموزوم ها.
غربالگری همه ی ناهنجاری های جنین را تشخیص نمی دهد.

آیا نکته ی مهم دیگری برای دانستن وجود دارد؟
نتایج غربالگری به تعیین دقیق سن بارداری و جنین بستگی دارد. اگر زمان حاملگی به درستی مشخص نشده باشد، نتایج ممکن است به صورت کاذب بالا یا پایین باشند.
در بارداری های چندقلویی محاسبه ی خطر ابتلا به سندرم داون یا سندرم ادواردز مشکل است. برای بارداری های “دوقلو” یک ” شبه خطر- pseudorisk” می تواند با مقایسه ی با نتایج سایربارداری های مشابه، محاسبه شود.
احتمال وجود نقص لوله ی عصبی در حاملگی های دوقلو می تواند بررسی شود اما به اندازه ی حاملگی های تک قلو، دقیق نیست.
در صورتی که نتایج غربالگری سه ماهه اول حاکی از وجود سندرم داون باشد، در غربالگری سه ماهه دوم این ریسک بررسی نمی شود زیرا خطرات مربوط به سندرم داون و سندرم ادواردز قبلاً ارزیابی شده است. اما اگر پزشک تان می خواهد از نتایج غربالگری سه ماهه اول و سه ماهه دوم برای ارزیابی خطر ناهنجاری های کروموزومی استفاده کند، ممکن است غربالگری یکپارچه (integrated screening) یا متوالی (sequential screening) انجام شود.

سندرم داون چیست؟
سالیانه حدوداً از هر 700 نوزاد 1 نوزداد با سندرم داون (تریزومی 21) در ایالات متحده متولد می شود. این اختلال باعث عقب ماندگی ذهنی خفیف تا متوسط و مشکلات رشدی می شود و می تواند اختلالات قلبی مادرزادی، مشکلات تنفسی و شنوایی، لوسمی (leukemia) یا اختلالات تیروئیدی را به همراه داشته باشد.
بسیاری از عوارض سندرم داون قابل درمان هستند و در سال های اخیر طول عمر مبتلایان به این سندرم افزایش یافته است. با افزایش سن مادر، خطر ابتلا جنین به سندرم داون یا سایر ناهنجاری های کروموزومی افزایش می یاید. گرچه خطر ابتلا نوزاد با مشکلات ژنتیکی در زنان مسن تر از 35 سال به طور قابل ملاحظه ای بیشتر است، اما اکثر نوزادان مبتلا به سندرم داون (حدود 80% ) توسط مادران زیر 35 سال متولد می شوند زیرا این گروه سنی بیشترین فرزند آوری را دارند. به همین دلیل انجام غربالگری سندرم داون به همه ی زنان و در همه ی گروه های سنی توصیه می شود.

سندرم ادواردز چیست؟
هنگامی که بجای دو نسخه از کروموزوم شماره 18، سه نسخه از آن وجود داشته باشد، سندرم ادواردز (تریزومی 18) رخ می دهد. در بروز این سندرم نیز همانند سندرم داون، افزایش سن مادر یکی از عوامل موثر است. سندرم ادواردز با ناهنجاری متعددی همراه و معمولا کشنده است. عمر نوزادانی که با این سندرم متولد می شوند به ندرت بیشتر از یک سال است. فراوانی این ناهنجاری بسیار کم تر از سندرم داون است و در هر 6000 نوزاد 1 مورد به آن مبتلا می شود. برای اطلاعات بیشتر می توانید به وب سایت Trisomy18 مراجعه کنید.

نقص لوله ی عصبی چیست؟
نقص لوله عصبی (NTD) از نقایص جدی در مادرزادی است که در آنها مغز، نخاع یا پوشش آن ها به طور کامل ایجاد نمی شود. این نقایص در اوایل بارداری رخ می دهند، بر رشد جنین تاثیرگذارند و می توانند عوارضی گوناگون برای نوزاد ایجاد کنند.
انواع مختلفی از نقص لوله عصبی وجود دارد که شایع ترین آن ها عبارتند از:
• ستون مهره شکاف دار (Spina bifida) : شایع ترین نقص لوله عصبی؛ هنگامی رخ می دهد که لوله عصبی کاملاً در مکانی در امتداد ستون فقرات بسته نشود.
• آنانسفالی (Anencephaly): هنگامی رخ می دهد که لوله عصبی به درستی در سر بسته نشده و منجر به توسعه ناقص بخش بزرگی از مغز و جمجمه می شود.

برای جلوگیری از نقایص لوله ی عصبی چه اقداماتی می توان انجام داد؟
خدمات بهداشت عمومی آمریكا (U.S. Public Health Service ) و مركز كنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) توصیه می كنند كه همه زنان در سن باروری (45-15 سال)، روزانه 4/0 میلی گرم (400 میكروگرم) اسید فولیك (Folic Acid )مصرف كنند. زیرا بسیاری از حاملگی ها برنامه ریزی نشده اند و نقص لوله عصبی خیلی زود در بارداری رخ می دهد. دوز توصیه شده برای خانم هایی که از جهت بارداری جنین دارای NTD پر خطر محسوب می شوند، مانند کسانی که قبلاً جنین مبتلا به NTDداشته اند، ممکن است بیشتر باشد. اسید فولیک را می توان از مواد غذایی غنی شده، مکمل ها و یک رژیم غذایی متنوع دریافت کرد. برای کسب اطلاعات بیشتر، به وبسایت CDC و حقایقی در مورد فولیک اسید مراجعه کنید.

آیا آزمایش های غربالگری غیر تهاجمی دیگری برای بررسی این اختلالات وجود دارد؟
آزمایش جدیدتری به نام cell-free fetal DNA (cfDNA) تنها به یک نمونه ی خون از مادر نیازمند است و می توان از آن برای غربالگری برخی از اختلالات کروموزومی جنین، از جمله سندرم داون (تریزومی 21)، سندرم ادواردز (تریزومی 18) و سندرم پاتو (تریزومی 13) استفاده کرد. این آزمایش را می توان از اوایل هفته ی دهم بارداری انجام داد. اما باز هم برای تایید قطعی نتایج، آزمایشات تهاجمی نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS) و آمنیوسنتز مورد نیاز است.

من باردار هستم. آیا باید هر دو غربالگری سه ماهه اول و دوم را انجام بدهم؟
بسته به امکانات و زمانی که برای اولین بار به پزشک مراجعه می کنید، برای غربالگری روش های مختلفی وجود دارد. این روش ها عبارتند از :
• غربالگری سه ماهه اول (First trimester screening) برای بررسی ناهنجاری های کروموزومی که ترکیبی از آزمایشات hCG، PAPP-A و سونوگرافی NT است. غربالگری سه ماهه ی دوم شامل آزمایش خون مادر برای بررسی AFP (آلفا فیتو پروتئین) و/یا سونوگرافی جنین برای ارزیابی نقایص لوله ی عصبی (neural tube defects) است.
• غربالگری سه ماهه ی دوم بارداری (triple or quad screen) برای ارزیابی ناهنجاری های کروموزومی و نقایص لوله ی عصبی.
• آزمایش Cell-free fetal DNA در سه ماهه ی اول یا دوم بارداری با بررسی آلفا فیتو پروتیئین (AFP) مادر و/یا سونوگرافی جنین در سه ماهه ی دوم برای بررسی نقایص لوله ی عصبی
به طور معمول، در صورت عدم وجود ریسک اختلالات کروموزومی در سه ماهه ی اول، غربالگری سه ماهه ی دوم انجام نمی شود زیرا خطرات مربوط به سندرم داون و سندرم ادواردز قبلا ارزیابی شده است. با این حال اگر شما و پزشک تان می خواهید از هر دو غربالگری استفاده کنید، یکی از روش های زیر پیشنهاد می شود:
• غربالگری یکپارچه (Integrated): شامل انجام هر دو غربالگری سندرم داون در سه ماهه ی اول و دوم و عدم انتشار نتایج تا زمان انجام تمام آزمایشات
• غربالگری متوالی: در صورتی که غربالگری سه ماهه اول نشان دهنده ی افزایش خطر ابتلا به سندرم داون یا سندرم ادواردز باشد، آزمایشی تشخیصی مانند نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS) پیشنهاد می شود. در صورتی که این آزمایش خطر بالای ناهنجاری را نشان ندهد، یک quad screen در سه ماهه ی دوم انجام خواهد شد و با بررسی نتایج غربالگری های سه ماهه ی اول و دوم بارداری ریسک کلی ارزیابی می شود.

 

• تهیه و تنظیم توسط تیم تحقیق و توسعه (R&D) آزمایشگاه آبتین
• مجید گلشن فرد، الهه براتی پورفرد